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来信人 马涛 来信时间 2018-11-19 17:09:20
信件主题 新农合医保
信件内容 尊敬的县长及人社局杨局长: 医保是关老百姓健康的生命,看到11月14日的焦点访谈,报道套取医保基金的事。咱们县的医保管理存在很多问题。尤其是新农合管理存在套取,变相套取的现象,公立医院,过度检查,过度治疗,小病大治;民营医院更是严重,公然套取。更是有些医院打着扶贫的名义进行违规医保的事,这些都与新农合的管理有关,县内政策不一致,不能一视同仁,存在偏差。希望县领导深入医保中心、医院了解实际情况,解决问题。一直以来新农合办,重监督,轻审核,部分主任说些不当的话吗,什么崩盘,医保基金塌方等言语,给医保带来负面影响。主要负责人缺少整体思路,文件下发的也不少,感觉缺少懂法,在减少审批的情况下,设置诸多障碍,群众办事难,跑腿多,比如转诊等。监督人员到医院来只会核对病号,对医生的医疗行为不去规范与指导。达不到控费的目的。 我做为一名医院的医保管理者,深有感触,新农合监督科人员专业的少,大多是凑数的,来医院指导医保倒不如不来。起不到作用,对于公立医院点点病人数,没有任何意义。重点在指导规范医生的行为,更好的执行医保政策。现在的审核科就是瞪眼瞎,关起门来审核。在现有网络技术不完善的情况下,现场到医院审核与月底集中审核相结合更有意义。监督与审核应该一体,一并到医院审核监督,更具意义,谁发现的问题谁落实,层层上报。保障基金安全。工作重心应该在审核这一关键环节,监督督促问题整改。审核科的人员给各医院指出的问题,很实际,很指导医院工作。到医院来督导,来些专业的,像化兴忠,张永,周培永,张红旗等这些专业的人员,来指导工作。一点建议,望领导重视,谢谢。
处理情况 已办结
处理内容   

太康人社局接到县政府办批转“县长信箱”来信交办单,马涛先生反映新农合相关问题。现将有关情况回复如下:

一、转诊转院

自2017年1月1日以来,我们整个河南省把新农合和城镇居民医保整合在一起,执行统一的城乡居民医保政策,转诊转院执行的是《河南省基本医疗保险转诊转院和异地就医管理暂行办法》和《河南省社会保障局关于进一步简化基本医疗保险异地就医经办管理服务事项的通知》(豫社保〔201849)文件精神,办法第十七条规定“参保人员应首先选择在基层医疗机构就医,在参保地外基层医疗机构住院的,基本医保基金参照参保地相应的医疗机构级别标准报销医疗费用;未按规定办理转诊、异地就医备案手续或自行到参保地外市级及以上医疗机构就医的,其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。”、第八条规定“参保人员因急诊、精神病等原因未及时办理转诊转院、异地就医相关手续的,应当在入院后7个工日内向参保地医保经办机构补办相关手续。”。所以,参保人员患病就医首先应在我县及县外基层医疗机构就诊。

1、当参保人员所患疾病在我县内定点医疗机构不能确诊的或者所患疾病在我县无条件治疗的,因病情需要转往县外市级及以上医疗机构住院的,须凭参保人员当次住院(县人民医院、县中医院、周口永兴医院)信息或门诊检查报告单门诊发票复印件及诊断证明(诊断证明上要载明病人病情和转诊的原因、理由)办理太康县城乡居民基本医疗保险转诊单在医院医保转诊处登记备案后方可外转转诊到即时结报定点医疗机构住院的,同时为其办理电子转诊信息不再到县城乡居民医保经办机构登记备案(行政服务中心转诊转院窗口);诊治医师要及时为符合转诊转院条件的参保人员开具转诊单,不得推诿和刁难参保人员

2、参保人员在周口市及市外市级及以上医疗机构经检查确诊的,参保人员凭检查单或检验报告单、诊断证明等相关材料到县人民医院相关科室经副主任以上职称医师诊断符合转诊条件的,诊断医师要及时开具转诊单。

3、参保人员因急诊、精神病等原因入院的,入院后7日内县城乡居民基本医疗保险转诊办理备案手续(办理电子转诊并登记备案),不再补办转诊单急诊应出具《急诊证明》,急诊证明、精神病诊断证明代替转诊证明

4、人员因务工或其他原因在外地居住时患病需住院治疗的,应在3日内通过电话等方式向统筹地区县城乡居民基本医疗保险转诊处备案0394-6820522,选择居住地的县级及以下定点医疗机构就医。因病情需要转诊至市级及以上医疗机构的,应由居住地县级医疗机构出具转诊,并通过电话等方式向县城乡居民基本医疗保险转诊处登记备案如果参保人员住院就医选择的是跨省异地就医直接结算定点医院,出院时持社保卡(激活医保和银行功能)在医院直接结算,不需回来报销,节省人力财力

5、人员在县外县级及以上医疗机构住院期间因病情需要转诊转院治疗的,所住医疗机构开具转诊,转往医院凭转诊协助患者向县城乡居民基本医疗保险转诊办理登记备案手续

6、参保人员如患有符合重特大疾病医疗保障条件的疾病,凭诊断医院的诊断证明或检查报告单(身份证、户口本、合作医疗本、照片)等到到县城乡居民医保经办机构申请、登记备案,选择省确定的异地就医及时结算定点医疗机构,同时将其电子登记备案信息发送到定点医疗机构。

二、对定点医疗机构监督管理

1、2018年11月13日上午9点,在人社局六楼会议室召开关于打击欺诈骗取医保基金的会议,参加会议的有人社局局长杨青松、副局长李修莹、医保股股长李博、社会医疗保险中心姚大柱主任、林拥军主任、监管员及各定点医疗机构的负责人,姚大柱传达关于开展太康县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知文件,林拥军就当前医保基金运行情况及各个定点医疗机构要规范医疗行为,认真查找梳理医保定点医疗机构存在的问题,进一步规范城乡居民基本医疗保险管理,切实维护参保人员利益,建立有效的医保监管机制,切实有效发挥监管只能;杨局长最后作重要讲话。会后,两个监督科的监督员积极行动,深入定点医疗机构进行监督,对于发现的问题,及时向定点医疗机构下达督导笔录,责令限期整改,对违规问题予以扣除相关费用。

2、2018年11月19日,召开监督员会议传关于进一步加强定点医疗机构监督管理工作的通知,要求大家以“沈阳济华医院、友好肾病医院套取医保资金事件引以为戒,进一步加强对医保定点医疗机构监督管理,提高城镇职工、城乡居民基本医疗保险工作的规范化管理水平。

监督员要重点监管:1、医管理情况:包括人证不符冒名住院、推诿病人、分解住院、宣传诱导住院、恶意挂床住院协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等2、医院收费情况:分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为3、医疗行为规范化管理情况:包括不按规定用药、开大处方、超标准使用诊疗项目、自费项目纳入报销范围、报销项目纳入自费范围、转移住院费用、大型检查阳性率、串换药品器械及诊疗项目、服务不足等。4、欺诈骗保行为:包括伪造医疗文书、虚记多记医疗费用、虚假住院、延长住院日等各种方式损害医疗保险基金安全的行为。

加强责任追究,中心分管副主任对辖区监督员负总责,督促、指导辖区监督员对所包定点医疗机构实施严格监管,监管员在对所包医保定点医疗机构监管过程中发现的问题,要及时形成文字材料提交到中心分管副主任,分管副主任报中心主任商议根据文字材料与电脑信息以及现场调查情况进行研判,属于性质恶劣、情况严重的递交局党组研究处理,对涉嫌犯罪的,局党组视情况分别移送公安机关或纪委监察委处理。监管员要对所包医保定点医疗机构进行严格监管,在对定点医疗机构监管过程中发现的问题上报不及时或者瞒住不报、或者和定点医疗机构串通疏于监管造成医疗流失的,视情节轻重给予不同处理,涉嫌犯罪的局党组视情况分别移送公安机关或纪委监察委处理。

 

 

 

太康县人力资源和社会保障局


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