淮政办〔2022〕21号

 

 

周口市淮阳区人民政府办公室

关于印发周口市淮阳区城乡居民基本医疗意外伤害补充保险实施方案的通知

 

各乡、镇人民政府，柳湖街道办事处，区政府各部门：

现将《周口市淮阳区城乡居民基本医疗意外伤害补充保险实施方案》印发给你们，请结合实际认真组织实施。

                       

 

 

                     2022年5月24日   

 

 

周口市淮阳区城乡居民基本医疗意外伤害补充保险实施方案

 

为进一步巩固脱贫攻坚成果，防止因病致贫返贫情况的发生，弥补城乡居民在遭遇意外伤害时未能报补部分的医疗、诊疗费用，全面提升我区居民医疗保障水平，根据《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(国发〔2014〕29号)、《河南省人民政府关于加快发展现代保险服务业的实施意见》(豫政〔2014〕93号)、《周口市人民政府关于加快发展现代保险服务业的意见》（周政〔2015〕10号）等文件精神，结合我区实际，特制定本方案。

一、重要意义

开展城乡居民基本医疗意外伤害补充保险是党中央、国务院为切实解决“三农”问题、落实“三农”政策，统筹城乡、区域经济社会协调发展的重大举措，是“城乡居民基本医疗保险”的延伸和补充。作为一种有效的金融扶贫手段，城乡居民基本医疗意外伤害补充保险能够有效缓解居民因意外事故返贫、致贫问题，对提高低收入群众的生活水平，完善我区多层次保障体系，促进农村金融体系建设和维护农村社会稳定具有重大意义。

二、原则和目标

遵循“群众自愿、政府推动、企业实施”的原则，按照“高度重视、精心组织、扎实推进、务实高效”的工作要求，力争全区城乡居民基本医疗意外伤害补充保险参保率达到80%以上。

三、组织机构及职责

为了保证此项工作的顺利开展，区政府成立淮阳区城乡居民基本医疗意外伤害补充保险工作领导小组，由区政府分管领导任领导小组组长，区政府办公室、金融服务中心、卫健委，乡村振兴局、医保局、财政局、税务局、文广旅局、驻淮保险公司和各乡镇（街道）分管负责同志为成员。  

(一)领导小组职责

1.负责协调组织工作。

2.协调解决工作运行中出现的各种问题。

3.建立健全考评机制。

4.开展年度总结，对各乡镇（街道）城乡居民基本医疗意外伤害补充保险工作进行考核考评，表彰先进，树立典型，并对违规现象进行严格处理。

(二)各乡镇（街道）及卫生院职责

1.要成立本辖区的城乡居民基本医疗意外伤害补充保险工作领导小组，由乡镇（街道）分管副职和卫生院具体负责，配备1至3名工作人员，专门负责此项工作。

2.积极做好本辖区域的宣传动员工作。

3.配合驻淮保险公司做好业务推动、理赔服务和档案管理等相关工作。

4.防范和化解工作运行中出现的矛盾和问题，维护广大人民群众的正当利益，营造良好发展环境，确保城乡居民基本医疗意外伤害补充保险工作健康持续发展。

(三)驻淮保险公司职责

1.制定我区城乡居民基本医疗意外伤害补充保险工作实施方案，并组织宣传和业务培训。

2.按照所承担的保险责任及时做好各项理赔服务工作。

3.建立跟踪服务机制，及时掌握投保群众信息，搜集客户意见和建议，认真研究，加强信息反馈和协调沟通，积极总结经验，评先创优，表彰先进，促进城乡居民基本医疗意外伤害补充保险深入开展。

4.对群众咨询、投诉的有关事项及时做好协调、处理工作。

四、保险范围

全区所有参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民，不受年龄的限制均可参加，未参加城乡居民基本医疗的城乡居民不得参加本保险。

五、保险费收交和保险期间

60周岁以下，每人每年交保险费30元，60周岁及以上每人每年交保险费100元，保险期间一年。自保险合同生效之日起至约定终止日止，到期可以续保。

六、保险责任和赔付标准

(一)保险责任

参保人因以下原因发生的意外伤害住院治疗的保险公司负保险责任:

1.参保人在正常生产、生活中遭受的意外伤害。

2.参保人驾驶农用车辆遭受的意外伤害。

3.参保人驾驶机动车辆遭受交通事故所致的意外伤害，对方逃逸的或对方无赔偿能力的或对方赔偿不足的部分。

4.参保人因交通事故所致的意外伤害，对方逃逸的或对方无赔偿能力的或对方赔偿不足的部分。

(二)赔付标准

1.60周岁以下人员

（1）参保人遭受意外伤害身故，保险公司按20000元赔付身故保险金。

（2）参保人因遭受意外伤害所发生的医疗费用合理部分，在城乡居民基本医疗保险中心报销后凭复印件及到保险公司实行医疗费赔付，城乡居民基本医疗保险中心报销后的剩余部分，免赔额100元，按90%的比例赔付，最高赔付金额2000元。

（3）参保人遭受意外伤害致残疾，保险公司根据《人身保险残疾评定标准》规定的残疾程度对应的赔付比例，最高给付20000元。

2.60周岁及以上人员

（1）参保人遭受意外伤害身故，保险公司按30000元赔付身故保险金。

（2）参保人因遭受意外伤害所发生的医疗费用合理部分，在城乡居民基本医疗保险中心报销后凭复印件到保险公司实行医疗费赔付，城乡居民基本医疗保险中心报销后的剩余部分，免赔额100元，按90%的比例赔付，最高赔付金额5000元。

（3）参保人遭受意外伤害致残疾，保险公司根据《人身保险残疾评定标准》规定的残疾程度对应的赔付比例，最高给付30000元。

七、理赔程序

凡参保者出险后要在2日内向驻淮保险公司报案，并提供相应的真实理赔材料，配合理赔人员进行案件的调查。对于伤残事故或意外身故，保险公司自立案后在5个工作日内完成赔付。对于意外身故的，保险公司在2个工作日内完成赔付。

 

 

 

                                                             

周口市淮阳区人民政府办公室          2022年5月24日印发