各乡镇人民政府，县政府各部门：
已经县政府常务会议研究通过，现将《太康县城镇职工医疗保险大额医疗费用管理办法》印发给你们，请认真 贯彻执行。
二○一○年六月二十二日
太康县城镇职工医疗保险大额医疗费用管理办法
第一章 总 则
第一条 为了确保我县城镇职工基本医疗保险制度顺利实施，建立和完善多层次的医疗保险体系，解决参保职 工超过基本医疗保险统筹基金全年最高支付限额以上的医疗费用，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《周口市城镇职工医疗保险大额医疗费用管理办法》（周政〔2001〕 59号）和《周口市人民政府办公室批转市劳动和社会保障局关于调整职工医疗保险执行标准的报告的通知》等 有关规定，结合我县实际，制定本办法。
第二条 本办法的适用范围、对象与城镇职工基本医疗保险一致，所有参加城镇职工基本医疗保险的职工，都 必须参加大额医疗保险。
第三条 本办法所称大额医疗保险，是指由用人单位及其职工双方共同筹集大额医疗保险基金，参保职工在本 年度内因患危、重病症，所发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由大额医疗保险 基金按规定支付的补充医疗保险。
第四条 建立大额医疗保险制度的原则是：以参加基本医疗保险为基础，兼顾用人单位、职工个人两方面的经 济承受能力，实行大额医疗保险基金由用人单位和职工个人共同负担，与基本医疗保险基金同时缴纳，统一管 理和使用。
第二章 管理机构与职责
第五条 人力资源和社会保障部门是职工大额医疗保险的主管部门，其主要职责是：制定职工大额医疗保险管 理办法及配套政策，负责监督实施，协助处理医、患、保三方面的有关争议。
第六条 人力资源和社会保障部门下属的社会医疗保险中心是大额医疗保险的经办机构，其职责是：
（一）负责大额医疗保险政策法规的落实工作。
（二）负责大额医疗保险费的筹集和管理，负责收集整理大额医疗保险基金支付的医疗费用的相关资料，并负 责待遇审核、医疗费用支付等。
（三）收集、提出改进和完善大额医疗保险费用管理工作的建议和意见。
（四）为参保单位和职工提供相关服务和指导。
第三章 大额医疗保险基金的筹集与管理
第七条 大额医疗保险基金筹集标准：按参保职工每人每年80元的定额标准，由职工所在单位和职工个人各负 担40元，个人负担部分由单位代扣代缴。经济条件好的单位也可由单位全额缴纳。
第八条 大额医疗保险费可根据单位的情况从不同渠道列支：
（一）享受公务员医疗补助的单位，从公务员医疗补助中解决。
（二）企业从企业补充医疗保险费或其他渠道解决。
（三）其他单位从保险福利费等渠道解决。
第九条 用人单位于每年元月份一次性向社会医疗保险中心缴清当年的大额医疗保险费。对拒不缴费的用人单 位，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）的有关规定处理。
第十条 用人单位及职工必须在参加基本医疗保险的同时参加大额医疗保险。
第十一条 用人单位不按规定缴纳大额医疗保险费，可暂停其职工享受大额医疗保险待遇。
第十二条 新参加基本医疗保险的单位和参保单位新增人员，自参保当月起，单位和个人一次性缴清全年的大 额医疗保险费，当月起享受大额医疗保险待遇。中途参保的单位和职工也必须一次性补缴全年的大额医疗保险 费，方可享受大额医疗保险待遇。 参保职工失去基本医疗保险条件（如调出本地、已故或停止缴纳基本医疗保险费）从次月起终止享受大额医疗 保险待遇。
第十三条 个体经济组织及其从业人员在参加基本医疗保险连续满三年以上，方可参加大额医疗保险，享受大 额医疗保险待遇。
第十四条 大额医疗保险基金存入大额医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专项储存，单独核算， 专款专用，当年结余的基金及利息，归大额医疗保险基金滚存结转与使用。 社会医疗保险中心可以从筹集的大额医保基金中提取6%的管理费，作为社会医疗保险中心所需的专项工作经费 。 大额医疗保险基金及管理费免征税、费。
第四章 医疗待遇的审核与支付
第十五条 享受大额医疗保险的条件：参保职工本年度所发生的全年累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付 限额以上部分的医疗费，符合基本医疗保险统筹基金支付条件的，由大额医疗保险基金按比例支付，最高支付 限额为每人每年13.6万元（包括基本医疗保险封顶线部分）。报销比例：在职人员报60%，退休人员报65%。 大额医疗保险费用结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致，年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限 额的医疗费用转入大额医疗保险基金支付。
第十六条 大额医疗保险基金支付范围按职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付范围执行（包 括经县医保中心批准的特殊检查、特殊用药、特殊医疗费用）。
第十七条 严格外诊审批手续。对病因明确，当地定点医院已具备救治条件的，原则上不予外转，确因病情需 要到外地救治时，必须经县医保中心批准并办理相关手续，到指定的医院救治。
第十八条 异地安置、长期异地居住的参保人员，参加大额医疗保险住院救治的应及时报告县医保中心，并在 当地医疗保险定点医疗机构就诊（或县级以上公立医疗机构）。
第十九条 大额医疗费用报销程序：参保职工在当地定点医疗机构发生的由大额医疗保险基金支付的医疗费用 ，个人负担部分由参保职工直接与定点医疗机构结算，大额医疗保险基金报销部分由县社会医疗保险中心审核 后按月向定点医疗机构直接拨付。 外诊人员由患者本人或家属将就诊医疗机构开具的医疗费用有效收据、费用清单、病历复印件、入出院证明等 材料报送县医保中心，由医保中心依照有关规定审核报销。
第二十条 享受大额医疗保险基金支付待遇的参保职工，住院治疗跨两个保险年度时，参保职工所需医疗费用 需重新经过基本医疗保险统筹基金支付后，方可进入大额医疗保险基金支付范围。
第五章 奖 惩
第二十一条 对参保职工违反医疗保险政策规定，弄虚作假，开据虚假住院证明及医疗费票据，套取大额医疗 保险基金的，由人力资源和社会保障行政部门除依法追回已发生的医疗费用外，停止享受大额医疗保险待遇， 情节严重的由司法机关依法追究法律责任。
第二十二条 对定点医疗机构及其工作人员违反大额医疗保险政策规定，徇私舞弊，不履行职责，给大额医疗 保险造成资金损失的，由人力资源和社会保障行政部门除依法追回医疗保险经办机构已支付的违规医疗费用外 ，对定点医疗机构给予限期整改或取消定点资格。
第二十三条 对人力资源和社会保障行政主管部门、社会医疗保险中心的工作人员，滥用职权，玩忽职守，行 贿受贿，致使大额医疗保险基金流失的，除追回非法所得外，由人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，予 以批评教育、行政处分，构成犯罪的由司法机关依法追究法律责任。
第二十四条 对模范执行大额医疗保险政策规定，在大额医疗保险管理工作中取得显著成绩的单位和个人，给 予表彰和奖励。
第六章 附 则
第二十五条 县医保中心每年根据大额医疗保险的运行情况，可对大额医疗保险的缴费基数、支付比例及最高 支付限额等提出调整意见，报县人民政府批准后执行。
第二十六条 本管理办法与县职工基本医疗保险管理有关政策配套实施。
第二十七条 本管理办法由县人力资源和社会保障部门负责解释。
第二十八条 本管理办法自2010年7月1日起执行。